ŽÁDOST O PRODLOUŽENÍ  OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU
Důležité upozornění: Jedna žádost slouží k vydání osvědčení k výkonu jednoho zdravotnického povolání. V případě žádosti o vydání osvědčení k výkonu více zdravotnických povolání je nutné podat pro každé povolání samostatnou žádost včetně správního poplatku. Doklady není nutné zasílat duplicitně.

Místo pro nalepení kolku
500 Kč 

                                                                                 
                                                                     ČÍSLO REGISTRACE 

						

                                                                    Vyplňte, prosím!					

Příjmení, jméno, titul:       
dřívější příjmení)     
Adresa zaměstnavatele	název      
ulice a popisné číslo      
				město (obec)                                           PSČ       
				IČO                                          Telefon       
                                               e-mail kontakt       @     
Adresa  trvalého bydliště  	ulice a popisné číslo
				město (obec)                                  PSČ      				   		Telefon/mobil      
                                               e-mail kontakt       @     
Adresa pro doručování písemností (pokud se liší od adresy bydliště)
				ulice a popisné číslo      
				město (obec)                                   PSČ      

Pracovní zařazení      .........................................................
Nejvyšší dosažené vzdělání v roce):       ……………….
 vyšší odborné  vysokoškolské   Bc.   Mgr.   Ing.    Doktorský titul

Další navazující studium )			
vyplňte a  zaškrtněte
v oboru     
v roce        								
ve státě       
na škole (název školy)

v oboru     
v roce        								
ve státě       
na škole (název školy)

r na vyšší zdravotnické škole
 na vysoké škole	
 ve specializačním vzdělávání

Zaškrtněte povolání, pro které žádáte vydat osvědčení k výkonu bez odborného dohledu) 
 ( zaškrtněte)
•	všeobecná sestra (§ 5)
•	porodní asistentka (§ 6)
•	ergoterapeut (§ 7)
•	radiologický asistent (§ 8)
•	zdravotní laborant (§ 9)
•	zdravotně-sociální pracovník (§ 10)
•	optometrista (§ 11)
•	ortoptista (§ 12) 
•	asistent ochrany a podpory veřejného zdraví (§ 13)
•	ortotik-protetik (§ 14)
•	nutriční terapeut (§ 15)
•	zubní technik (§ 16)
•	dentální hygienistka (§ 17)
•	zdravotnický záchranář (§ 18)
	•	farmaceutický asistent (§ 19)
•	biomedicínský technik (§ 20)
•	biotechnický asistent (§ 20a)
•	radiologický technik (§ 21)
•	adiktolog (§ 21 a)
•	klinický psycholog (§ 22)
•	klinický logoped (§ 23)
•	zrakový terapeut (§ 23 a)
•	fyzioterapeut (§ 24)
•	radiologický fyzik (§ 25)
•	odborný pracovník v laboratorních       metodách a v přípravě léčivých přípravků (§ 26)
•	biomedicínský inženýr (§ 27)
•	odborný pracovník v ochraně a podpoře veřejného zdraví (§28)

Upozornění: Žádost prosím vyplňte čitelně, hůlkovým písmem. Nesprávně, neúplně nebo nečitelně vyplněná žádost bude vrácena k doplnění.

Přílohy) –- ( zaškrtněte přílohy, které k žádosti dokládáte):
	úředně ověřené doklady, které dokládají absolvování dalšího navazujícího studia (např. diplom absolventa VOŠ a vysvědčení o absolutoriu, doklad o absolvování specializačního vzdělávání- diplom o atestační zkoušce, diplom a vysvědčení o státní zkoušce nebo diplom a dodatek diplomu)
 potvrzení o výkonu povolání (5. strana formuláře žádosti)  – lze rovněž doložit úředně ověřenou kopii dokladu o pracovním poměru 
 doklad o absolvovaných vzdělávacích aktivitách (6. strana formuláře žádosti) včetně prostých kopií dokladů potvrzení o účasti na jednotlivých formách celoživotního vzdělávání 
•	doklad o úspěšném složení zkoušky, kterou se ověřuje způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (pouze u těch žadatelů, kteří nedokládají potvrzení o absolvovaných vzdělávacích aktivitách nebo nemohou prokázat výkon zdravotnického povolání v období posledních 6-ti let) 
•	osoby samostatně výdělečně činné nebo vlastníci živnostenského listu doloží výkon zdravotnického povolání úředně ověřenou kopií registrace nestátního zdravotnického zařízení (dále jen NZZ)  nebo živnostenského listu.

Poučení:

V souladu s ustanovením § 38 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, mají účastníci a jejich zástupci právo nahlížet do spisu.  S právem nahlížet do spisu je spojeno právo činit si výpisy a právo na to, aby správní orgán pořídil kopie spisu nebo jeho části. Právo nahlédnout do spisu a další práva s tím spojená se uplatňují vůči tomu správnímu orgánu, který se spisem aktuálně disponuje.

Veškeré údaje jsou zpracovány pro účely Registru zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání, který mj. umožňuje sledování počtů zdravotnických pracovníků a jejich celoživotního vzdělávání. S těmito údaji bude nakládáno pouze způsobem odpovídajícím příslušným ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů. K Vašim osobním údajům budou mít přístup pouze oprávněné osoby vázané mlčenlivostí. 

Tímto výslovně prohlašuji, že souhlasím se zpracováním mnou poskytnutých osobních údajů pro účely této žádosti Ministerstvem zdravotnictví, jakož i s tím, že mé osobní údaje mohou být poskytnuty třetím osobám, a to v souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v platném znění.
Prohlašuji, že všechny uváděné údaje a přiložené doklady k této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě.
Jméno a příjmení (čitelně):
     	Podpis:	Datum:
     		Místo:
     	

Prohlašuji, že zmocňuji níže uvedenou osobu, aby mne zastupovala a jednala mým jménem ve věci vyřízení mé žádosti o prodlopužení platnosti osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. V případě, že si nepřejete, aby byly Vaše údaje sdělovány jiné osobě, níže uvedené položky nevyplňujte.

Kontaktní osoba: vyplňte pouze v případě, že souhlasíte s poskytováním údajů o Vaší žádosti další osobě
Příjmení, jméno, titul:      
Telefon/mobil:      
 e-mail kontakt:                           @     

Jméno a příjmení (čitelně):
     
	Podpis:	Datum:
     		Místo:
     	

Poznámka:
O zapsání do výše citovaného registru zdravotnický pracovník již nežádá, po vydání osvědčení bude automaticky do registru zapsán a tedy oprávněn používat označení „Registrovaný/á“. 

  -  Žádost s přiloženými doklady zasílejte na adresu:

Ministerstvo zdravotnictví
Uznávací jednotka Brno
„REGISTRACE“
Vinařská 6
603 00  Brno

Potvrzení personálního oddělení o výkonu zdravotnického povolání z období posledních 6 let)
Potvrzujeme, že pan/paní:………………………………………………………………...............
narozen/a (datum):………………………………….v (obec):…………………………………...
pracuje v naší organizaci od:………………………...do:………………………………………..
jako:………………………………………………….v úvazku:…………………………………

Dále potvrzujeme, že jmenovaný/á byl/a zaměstnaný/á v organizaci1) - viz. pokyny k vyplnění
1) organizace:……………………..od:…..……do:…..….jako:…………………v úvazku:…….
2) organizace:……………………..od:…..……do:…..….jako:…………………v úvazku:…….
3) organizace:……………………..od:…..……do:…..….jako:…………………v úvazku:…….

Výpis pracovní neschopnosti2)…………………………………………………………………..
				……………………………………………………………………
Výpis mateřské dovolené3): (1. dítě)……………………………………………………………
                                             (2. dítě)…………………………………………………………….
			        další děti:…………………………………………………..............

Pokyny k vyplnění:
1.	Proškrtněte v případě absence těchto údajů.
2.	U výpisu pracovní neschopnosti uvádějte pouze pracovní neschopnost delší než 6 měsíců.
3.	Uveďte pouze dobu mateřské dovolené matky (rodičovské dovolené otce), nikoliv dobu následné rodičovské dovolené.
4.	U OSVČ je nutné přiložit k tomuto vyplněnému potvrzení úředně ověřenou kopii o registraci nestátního zdravotnického zařízení nebo živnostenského listu.

…………………………………				……………………………………….
Podpis odpovědného pracovníka  				Razítko personálního oddělení personálního oddělení
…………………………………………………………………………………………………...Jméno a příjmení (čitelně) odpovědného pracovníka personálního oddělení včetně telefonního čísla

DOKLAD O ABSOLVOVANÝCH VZDĚLÁVACÍCH AKTIVITÁCH ŽADATELE/ŽADATELKY1)

datum	typ dalšího vzdělávání, název akce	počet kreditů2)	

			

			

			

			

			

			

			
1) Žadatel/ka (zdravotnický pracovník) o vydání osvědčení vypíše vzdělávací aktivity, které absolvoval/a v posledních 6 letech předcházejích dni podání této žádosti. 
2) Minimální počet kreditních bodů za 1 registrační cyklus je 40 kreditů.

!ŽADATEL/ŽADATELKA PŘILOŽÍ PROSTÉ KOPIE POTVRZENÍ UVEDENÝCH AKCÍ!

Upozornění pro zaměstnavatele – při potvrzení prosím nevyplněné řádky proškrtnout z důvodu zamezení dodatečného vpisování údajů.

Razítko zaměstnavatele
        		       				   ..............................................			                               	Podpis vedoucího pracovníka

Pokyny k vyplnění předchozí tabulky 
(Doklad o absolvovaných vzdělávacích aktivitách žadatele/žadatelky):

1.	Seznam vzdělávacích aktivit potvrdí vedoucí pracovník žadatele/lky. Svým podpisem nadřízený pracovník stvrzuje, že přehled vykázaných vzdělávacích aktivit žadatele/lky ověřil z jeho průkazu odbornosti nebo z originálních dokumentů a odpovídá skutečnosti. Tento seznam doplní žadatel/ka prostými kopiemi potvrzení o účasti na formách celoživotního vzdělávání, které v seznamu uvádí.

2.	Ředitel zařízení podepíše výkaz vedoucím pracovníkům.

3.	Osoby samostatně výdělečně činné nebo vlastníci živnostenského listu vyplní doklad o absolvovaných vzdělávacích aktivitách (viz 7. strana žádosti) a doloží jej prostými kopiemi potvrzení o účasti na formách celoživotního vzdělávání, které v seznamu uvádí. MZ ČR může v případě pochybností vyžadovat dodatečné předložení originálů nebo ověřených kopií dokladů o účasti na formách celoživotního vzdělávání. 

4.	Pokud  u absolvované vzdělávací aktivity pochybujete o její kreditní hodnotě, hodnotu kreditů nevyplňujte. Po posouzení žádosti odpovědnými pracovníky MZ ČR bude dané vzdělávací aktivitě přiřazena odpovídající hodnota kreditů podle vyhlášky č. 423/2004 Sb.

5.	V případě pochybností si odpovědný pracovník MZ ČR vyžádá ověřené doklady a může rovněž v případě potřeby uznat i jiný náhradní důkaz (např. při ztrátě potvrzení o účasti kopii seznamu účastníků, kopii programu, kde je žadatel/ka mezi aktivními účastníky apod.)

6.	Publikace článků nebo knih musí být přesně citovány v souladu s platnou normou.

7.	Odborné stáže: uvést datum, adresu pracoviště, zaměření stáže (je možné doplnit prostou kopií zápisu v průkazu odbornosti). Při účasti na odborné stáži v zahraničí se za akreditované pracoviště považuje pracoviště schválené pro vzdělávání podle příslušných zahraničních právních předpisů, které je nutné doložit.

8.	Výzkum: uvést název a číslo výzkumného úkolu, název grantové agentury, datum jeho dokončení, oponovanou závěrečnou zprávu, potvrzení, zda byl žadatel nositelem grantu, řešitelem, spoluřešitelem.

9.  Za metodiku je považován standard nebo nový postup, jehož použití při poskytování zdravotní péče byl schválen ministerstvem nebo jiným ústředním orgánem státní správy. Pro zápočet kreditů za tvorbu metodiky je nutné doložit doklad o schválení vystavený ministerstvem nebo jiným ústředním orgánem státní správy.